入居順位の診断

 当施設の入居申込用紙にご記入の上、入居の申込みをお願いします。ただし入居の申込みができる方は、介護保険の要介護度1~5のいずれかに認定されている方です。
 埼玉県においては「埼玉県特別養護老人ホーム優先入所指針」(平成15年1月16日)の制度に伴い「入所順位の評価基準」に基づいて必要性の点数で評価し、原則としてその点数の高い方から順番に入所していただくことになりますので先着順ではありません。
 当施設では、毎月優先入居検討委員会をおこない、順位付けを行う予定でおります。県の指針に従った入所方法を取る事により「先月50番と言われたが、今月は60番と言われた。」という上京が発生することも想定されますので、ご了承ください。

*は必須となります。

要介護度*
        
認知症による問題行動*
      
主な介護者の年齢*
    
主な介護者が障害や疾病の状況にあるため*
      
主な介護者が育児又は家族が病気の状況にあるため*



主な介護者が複数の介護をしているため*
      
主な介護者の就労の状況*
      
介護を手助けしてくれる同居介護者の状況*
      
別居している血縁者による介護の可能性*
      
在宅サービスの利用状況*
    
在宅介護期間*
  
本人の所在地*



食事について*



食事形態*



移動*



問題行動*



夜間の排泄*